فرم پیش جلسه مراجعین محترم - پلتفرم مشاوره آنلاین روانشناسی جزیره ذهن‌

نام

نام خانوادگی

ایمیل

شماره تماس

سن خود را وارد نمایید.

جنسیت خود را وارد نمایید.

خانم

آقا

ترجیح میدهم نگویم.

وضعیت تاهل خود را انتخاب کنید:

سطح تحصیلات خود را انتخاب نمایید:

مراجع گرامی؛ لطفا از بین مجموعه سوالات زیر نزدیک‌ترین مورد به خود را انتخاب نمایید.

آیا بیشتر مشکلات شما مربوط به احساسات شخصی، اضطراب، افسردگی یا افکار منفی است؟

آیا موضوع شما مربوط به فرزندتان یا نوجوانتان است؟

آیا احساس می‌کنید در مسیر تحصیلی یا شغلی خود سردرگم هستید؟

آیا مشکلتان با سلامت جسمی یا بیماری خاصی در ارتباط است؟

آیا در دوران بارداری یا بعد از زایمان دچار چالش روانی شده‌اید؟

مطمئن نیستید مشکل اصلی چیست و فقط می‌خواهید با یک درمانگر صحبت کنید؟

آیا برای رشدفردی و انگیزه برای ایجاد تغییرات مفید در زندگی، به مشاوره نیاز دارید؟

شدت احساس ناراحتی خود را از ۱ تا ۱۰ چگونه ارزیابی می‌کنید؟

ناراحتی کم ناراحتی زیاد
۰	۱	۲	۳	۴	۵	۶	۷	۸	۹	۱۰

آیا قبلاً تجربه مراجعه به روان‌درمانگر داشته‌اید؟

بله

خیر

اگر بله، دلیل مراجعه قبلی چه بوده و چه نتیجه‌ای گرفتید؟

آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می‌کنید؟

بله

خیر

نام داروی دریافتی را بفرمایید: