فرم پیش جلسه مراجعین محترم

نام

نام خانوادگی

ایمیل

شماره تماس

سن خود را وارد نمایید.

جنسیت خود را وارد نمایید.

خانم

آقا

ترجیح میدهم نگویم.

وضعیت تاهل خود را انتخاب کنید:

سطح تحصیلات خود را انتخاب نمایید:

شدت احساس ناراحتی خود را از ۱ تا ۱۰ چگونه ارزیابی می‌کنید؟

ناراحتی کم ناراحتی زیاد
۰	۱	۲	۳	۴	۵	۶	۷	۸	۹	۱۰

آیا قبلاً تجربه مراجعه به روان‌درمانگر داشته‌اید؟

بله

خیر

اگر بله، دلیل مراجعه قبلی چه بوده و چه نتیجه‌ای گرفتید؟

آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می‌کنید؟

بله

خیر

نام داروی دریافتی را بفرمایید:

ترجیح می‌دهید جنسیت مشاورتان چه باشد؟

خانم

آقا

تفاوتی ندارد